Phác đồ Tiêu sợi huyết Toàn thân. Thuốc uống. Chế độ Tiêu chuẩn. Alteplase *. 100 mg truyền liên tục trong 2 giờ. Streptokinase † (hiếm khi, nếu có, được sử dụng) 250.000 đơn vị đường tĩnh mạch trên 30 phút. Sau đó, 100.000 đơn vị/giờ đường tĩnh mạch trong 24 giờ Triệu chứng và dấu hiệu của huyêt khối tĩnh mạch sâu không đặc hiệu. Và mặc dù nguyên tắc phán đoán lâm sàng có thể hữu ích, nó giúp sàng lọc bớt trước khi làm siêu âm. Xét nghiệm D-dimer có thể được sử dụng. Chẩn đoán thuyên tắc phổi có thể được loại trừ mà không cần siêu âm bằng cách phối hợp dữ liệu lâm sàng và kết quả D-dimer âm tính. Cơn đau đầu, chóng mặt xuất hiện do rất nhiều nguyên nhân, từ căng thẳng thông thường cho đến rối loạn tuần hoàn máu, não mất nước, nhiễm trùng hay thậm chí là đột quỵ. Mỗi nguyên nhân ứng với từng triệu chứng và gây ra cơn đau đầu khác nhau. Đau đầu kèm chóng Tại BV Bạch Mai đã có khoảng hơn 20 trường hợp nấm đen nhập viện điều trị. Đây là một bệnh nhiễm trùng hiếm gặp nhưng nguy hiểm do nhóm nấm mốc có tên Mucormycetes gây ra, thường ảnh hưởng đến xoang, mắt, phổi, da và não, nhất là trên những người có hệ miễn dịch suy yếu. Một bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán xơ gan mất bù có biến chứng chảy máu từ tĩnh mạch thực quản giãn, không có tiền sử tăng huyết áp. Tình trạng toàn thân lúc vào và xét nghiệm cấp cứu có kết quả như sau: Mạch: 100 l/ph, HA: 90/55 mmHg. Trước một bệnh nhân này chúng tôi quyết định lựa chọn phác đồ điều trị Pemetrexed + Cisplatin. 6. Điều trị. Cụ thể: Pemextrexed 500mg/m2 da truyền tĩnh mạch (trong 10 phút) ngày 1; Cisplatin 75mg/m2 da truyền tĩnh mạch (trong 2 giờ) ngày 1; Chu kỳ 21 ngày. 96m0. Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa cập nhật từ Bộ Y tế Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa bao gồm các chỉ dẫn cụ thể về hướng xử trí và thực hiện các biện pháp hồi sức cấp cứu. Quý độc giả quan tâm tới nội dung này có thể tham khảo các thông tin liên quan tới xuất huyết tiêu hóa và phác đồ điều trị được Bộ Y tế khuyên dùng dưới đây. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa theo tiêu chuẩn Bộ y tế Trước khi đưa ra hướng dẫn điều trị xuất huyết tiêu hóa, các bác sĩ cần tiến hành công tác chẩn đoán. Khi đã xác định được mức độ và nguyên nhân chảy máu, phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa thích hợp sẽ được đưa ra. Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa bao gồm các hoạt động chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân. Chẩn đoán xác định Nhận biết xuất huyết điển hình và không điển hình Xuất huyết tiêu hóa điển hình có các dấu hiệu mất máu cấp tính và các triệu chứng điển hình là nôn ra máu, đại tiện phân đen. Xuất huyết tiêu hóa không điển hình không có các triệu chứng điển hình mà chỉ xuất hiện các biểu hiện mất máu cấp. Trường hợp này bệnh nhân sẽ được nội soi dạ dày và thăm khám trực tràng để xác định chính xác mức độ xuất huyết và vị trí xuất huyết. Xác định xuất huyết tiêu hóa trên hay dưới Xuất huyết tiêu hóa trên vị trí xuất huyết nằm trong khu vực từ thực quản xuống tới điểm D4 trên dây chằng Triez. Xuất huyết tiêu hóa dưới vị trí xuất huyết nằm trong khu vực từ điểm D4 trên dây chằng Triez xuống tới hậu môn. Tình trạng xuất huyết dạ dày nghiêm trọng được xác định với các trường hợp sau Trạng thái dòng chảy của máu không ổn định với biểu hiện tụt huyết áp, rối loạn ý thức, da lạnh, tiểu ít. Chảy máu tươi sau khi đặt ống thông dạ dày hoặc đại tiện có nước màu đỏ trong phân, lượng máu mất trên 500ml Chỉ số HC < 2tr/L, Hb <7g/dL và Hct < 20%. Bệnh nhân trên 60 tuổi hoặc có các vấn đề sức khỏe kết hợp như bệnh huyết áp, bệnh tim mạch. Xuất huyết tiêu hóa dưới. Chẩn đoán phân biệt Xuất huyết tiêu hóa cần được phân biệt với các trường hợp như Người bệnh có hiện tượng chảy máu chân răng, hay chảy máu cam Ho ra máu có thể gây nhầm lẫn khi bệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt lại rồi nôn ra. Đại tiện phân đen do dùng thuốc như viên bổ sung sắt, bismuth… Chẩn đoán đánh giá nguy cơ xuất huyết tái phát và mức độ nghiêm trọng hơn Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát dựa trên các dấu hiệu huyết áp dao động, bị kẹt hay tụt dần; mạch tăng. Đánh giá mức độ nặng thực hiện nội soi tiêu hóa và đối chiếu kết quả dựa vào thang điểm Rockall hoặc bảng phân loại Forrest để đưa ra kết quả chẩn đoán. Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán nguyên nhân được thực hiện bằng các biện pháp Thăm khám lâm sàng, xác nhận triệu chứng và hỏi tiền sử bệnh lý. Tiến hành nội soi tiêu hóa ngay khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định để chẩn đoán chính xác nguyên nhân và can thiệp cầm máu kịp thời. Các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa Nguyên nhân chính viêm dạ dày tá tràng, loét dạ dày tá tràng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Nguyên nhân khác u lành tính ở đường tiêu hóa, dị dạng mạch, bệnh Crohn, hội chứng mallory weiss… Viêm dạ dày là một trong những nguyên dẫn đến xuất huyết tiêu hóa Dựa trên kết quả chẩn đoán cuối cùng, bác sĩ sẽ thực hiện phác đồ điều trị với sự kết hợp các biện pháp chuyên khoa bao gồm hồi sức và cầm máu. Xuất huyết tiêu hóa dưới thường ít gặp, dưới đây sẽ trình này phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa trên được Bộ Y tế khuyến cáo. Biện pháp hồi sức trong phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa Hồi sức bao gồm việc thực hiện các biện pháp cấp cứu, phục hồi thể tích và chống sốc. Các động tác cấp cứu cơ bản Để người bệnh nằm ở tư thế đầu thấp chú ý đến việc ngăn ngừa nguy cơ sặc phổi. Cho thở oxy mũi 2-6l/phút. Cho đặt nội khí quản khi có nguy cơ trào ngược vào phổi, rối loạn ý thức hay suy hô hấp. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch chắc chắn và đủ độ lớn. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm trong trường hợp có suy tim. Đặt 1 ống thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu. Đặt 1 ống thông dạ dày để tiến hành rửa sạch máu trong dạ dày. Lấy máu để làm xét nghiệm và điện tim. Các biện pháp hồi phục thể tích và chống sốc Nguyên tắc ưu tiên tái hồi lại tình trạng huyết động và bù lại lượng dịch bị mất. Mục đích giúp bệnh nhân thoát khỏi tình trạng sốc, biểu hiện bởi hết kích thích, da ấm trở lại, huyết áp tối đa trên 90, nước tiểu trên 30ml/giờ. Bệnh nhân được truyền muối và dịch để hồi phục thể tích và chống sốc. Cách thực hiện Truyền khoảng 1-2 lít muối đẳng trương để bù lại thể tích dịch bị mất. Nếu người bệnh vẫn chưa hết sốc sau khi truyền muối đẳng trương với liều lượng 50ml/kg thì tiếp tục truyền thêm dung dịch keo. Điều chỉnh số lượng và tốc độ truyền dựa trên mức độ mất máu và tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Lưu ý Không nên nâng huyết áp lên quá cao trong trường hợp nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản vì sẽ làm tăng áp lực lên tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng nguy cơ chảy máu tái phát. Trong suốt quá trình hồi sức, cần theo dõi sát mạch, huyết áp và nghe phổi; đặc biệt là với các bệnh nhân bị bệnh tim mạch. Tiến hành truyền máu Trường hợp bệnh nhân bị chảy máu nặng, mất nhiều máu. Truyền máu để ổn định huyết động và hematocrit ở mức trên 25% với người cao tuổi có bệnh lý mạch vành hay suy hô hấp vì phải đạt mức trên 30%. Trường hợp bệnh nhân bị rối loạn đông máu do khối tiểu cầu hoặc huyết tương tươi có dấu hiệu đông lạnh. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân Trong phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa, nội soi dạ dày là phương pháp quan trọng để điều trị cầm máu theo nguyên nhân. Nội soi nên được tiến hành sớm ngay khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Hướng điều trị Xuất huyết do viêm dạ dày tá tràng cấp tính cắt bỏ yếu tố gây kích thích, sử dụng thuốc omeprazole 80mg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ. Nếu còn thấy chảy máu có thể kết hợp truyền tĩnh mạch somatostatin liều tương tự. Xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng Nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc omeprazole 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/giờ. Chỉ định phẫu thuật nếu bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại. Xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Lựa chọn sử dụng một trong các loại thuốc somatostatin tiêm bolus tĩnh mạch 0,25mg, sau đó truyền tĩnh mạch 6mg/24 giờ, octreotide tiêm bolus tĩnh mạch 100 μg, sau đó truyền tĩnh mạch 25 -50μg/giờ hoặc terlipressin 1mg x 4 lần/24 giờ. Trường hợp bệnh nhân bị chảy máu nặng chưa thể thực hiện nội soi xác định nguyên nhân hoặc chưa phân biệt được nguyên nhân chảy máu thì xử trí như sau Truyền máu và dịch để chống sốc. Dùng thuốc kết hợp truyền tĩnh mạch omeprazol tiêm bolus tĩnh mạch 80mg sau đó truyền tĩnh mạch 8mg/ giờ và somatostatin tiêm bolus tĩnh mạch 0,25mg, rồi truyền tĩnh mạch 6mg/24 giờ hoặc sử dụng terlipressin 1mg x 4 lần/24 giờ. Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa theo Đông y Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa sau khi đã vượt qua giai đoạn nguy hiểm, ổn định bệnh cần nhanh chóng điều trị triệt để các bệnh đường tiêu hóa để ngăn ngừa xuất huyết tái phát. Lúc này, người bệnh hoàn toàn có thể lựa chọn điều trị bằng Đông y để tránh phải lo lắng về tình trạng nhờn thuốc và những ảnh hưởng sức khỏe lâu dài khi sử dụng thuốc Tây. Hiện nay, Sơ Can Bình vị tán là một bài thuốc được sử dụng rộng rãi trong phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa của Đông y. Đây là bài thuốc đông y đặc trị bệnh dạ dày khắc phục được tận gốc nguyên nhân gây bệnh, phát huy tác dụng trong Phòng ngừa bệnh dạ dày tiến triển nặng, biến chứng thành xuất huyết. Điều trị cho những trường hợp xuất huyết nhẹ. Điều trị phòng chống tái phát cho những người đã từng xuất huyết dạ dày. Sơ Can Bình vị tán là bài thuốc được sử dụng rộng rãi trong phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa của Đông y. Đây là bài thuốc an toàn, lành tính được sản xuất từ 100% nguồn dược liệu tự nhiên chuẩn sạch, chất lượng và được bào chế công phu dưới dạng cao mềm và viên hoàn, giúp cho người bệnh có thể sử dụng dễ dàng và tiện lợi. Một liệu trình điều trị bằng Sơ can Bình vị tán thông thường kéo dài từ 1-3 tháng. Trong quá trình này, thuốc sẽ phát huy công dụng với khả năng vừa cải thiện triệu chứng, vừa khắc phục nguyên nhân gây bệnh; vừa chữa bệnh, vừa bồi bổ cơ thể và tăng cường sức khỏe. Chính vì vậy, phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa bằng Sơ can Bình vị tán đem đến hiệu quả bền vững và lâu dài cho người bệnh. Sơ Can Bình Vị Tán bài thuốc với lộ trình điều trị rõ ràng Sơ can Bình vị tán là giải pháp điều trị cho nhiều chứng bệnh dạ dày, bao gồm viêm loét dạ dày, trào ngược dạ dày, viêm hành tá tràng, viêm trợt dạ dày, viêm xung huyết dạ dày… và có khả năng tiêu diệt cả vi khuẩn HP. Vì vậy, bài thuốc có thể sử dụng để điều trị cho hầu hết các trường hợp xuất huyết với những nguyên nhân gây chảy máu khác nhau. Nghiên cứu lâm sàng và kết quả sử dụng thực tế của nhiều bệnh nhân cho thấy nếu người bệnh tuân thủ đúng hướng dẫn sử dụng thuốc và kết hợp với một chế độ ăn uống, sinh hoạt lành mạnh thì tỷ lệ điều trị thành công bằng Sơ can Bình vị tán lên tới khoảng 96%. Sơ can Bình vị tán là bài thuốc Đông y uy tín do đội ngũ chuyên gia của Trung tâm Thuốc dân tộc nghiên cứu và bào chế, đã được Bộ y tế kiểm định và cấp phép lưu hành. Người bệnh quan tâm tới bài thuốc này nên đến trực tiếp cơ sở của trung tâm Thuốc dân tộc để được các bác sĩ Đông y thăm khám và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp nhất. Lời khuyên chuyên gia dành cho người bị xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết tiêu hóa là bệnh lý có thể để lại những biến chứng nặng nề, thậm chí nguy hiểm tới tính mạng. Khi xuất hiện bất cứ dấu hiệu nào của xuất huyết, bệnh nhân cần nhanh chóng di chuyển tới bệnh viện để được thăm khám và cấp cứu kịp thời. Bệnh nhân cần ngưng sử dụng một số loại thuốc trong quá trình điều trị và sau điều trị xuất huyết tiêu hóa. Trong quá trình điều trị và sau điều trị xuất huyết, bệnh nhân cần ngừng sử dụng một số loại thuốc có khả năng làm trầm trọng và tái phát tình trạng xuất huyết, bao gồm Thuốc làm loãng máu gây gián đoạn quá trình đông máu tự nhiên, làm tăng nguy cơ xuất huyết và khiến tình trạng xuất huyết trở nên trầm trọng hơn. Loại thuốc điển hình nhất trong nhóm này là warfarin. Thuốc chống viêm không chứa steroid loại thuốc này có thể khiến cho quá trình lưu thông tiểu cầu bị gián đoạn, là một trong những nguyên nhân gây ra xuất huyết tiêu hóa và khiến tình trạng bệnh tăng nặng. Điển hình nhất là các thuốc aspirin, ibuprofen. Khi tình trạng xuất huyết tiêu hóa đã được kiểm soát ổn định, bệnh nhân cần tiến hành điều trị dứt điểm bệnh dạ dày, tránh để xuất huyết tái phát sẽ vô cùng nguy hiểm cho sức khỏe. Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng bệnh lý nghiêm trọng cần được cấp cứu kịp thời. Dựa trên cơ sở chẩn đoán mức độ và nguyên nhân gây xuất huyết, các bác sĩ sẽ tiến hành can thiệp theo phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa phù hợp. Bệnh nhân cần tuyệt đối tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ trong quá trình điều trị cũng như thực hiện các biện pháp chăm sóc để giảm thiểu tối đa nguy cơ tái phát. The post Phác đồ điều trị xuất huyết tiêu hóa cập nhật từ Bộ Y tế appeared first on Tạp Chí Đông Y. Ai là người đầu tiên mô tả bệnh thuyên tắc phổi ? Thuyên tắc phổi có lẽ được tường thuật đầu tiên vào đầu năm 1800, nhưng Rudolf Virchow là người giải thích rõ cơ chế và mô tả mối liên hệ giữa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi vào cuối những năm 1800. Ông cũng đặt ra từ thuyên tắc. Bộ ba Virchow là cái gì ? Có ba nhóm yếu tố nguy cơ tạo nên huyết khối Tổn thương nội mạc Ngưng trệ dòng máu hoặc dòng máu xoáy Tình trạng tăng đông máu Bao nhiêu phần trăm bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp có bằng chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ? Trong nghiên cứu PIOPED Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis trên 251 bệnh nhân có bằng chứng thuyên tắc phổi qua chụp mạch máu, chỉ có 11% bệnh nhân có bằng chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới qua khám lâm sàng, tuy nhiên phần lớn bệnh nhân thuyên tắc phổi có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. Hơn 90% thuyên tắc phổi có nguồn gốc từ tĩnh mạch sâu chi dưới. Bao nhiêu phần trăm bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới sẽ tiến triển đến thuyên tắc phổi Khoảng 50% Những nguyên nhân tử vong thường gặp của thuyên tắc phổi ? Người ta thống kê, suy thất phải là nguyên nhân suy xụp tuần hoàn trong thuyên tắc phổi cấp. Số liệu thống kê cho thấy bệnh nhân suy thất phải trên siêu âm tim sẽ gia tăng nguy cơ tử vong của mọi nguyên nhân trong 3 tháng. Những yếu tố nguy cơ chính của thuyên tắc huyết khối là gì? Những yếu tố nguy cơ là cốt yếu để nghĩ đến huyết khối thuyên tắc, mặc dù nguyên nhân của bệnh có thể không rõ. Tiền căn huyết khối thuyên tắc, bất động, lớn tuổi, phẫu thuật lớn, chấn thương, các bệnh nội khoa cấp là những yếu tố nguy cơ phổ biến. Các yếu tố nguy cơ được trình bày trong bảng Những bệnh nhân nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch sâu được đánh giá ban đầu như thế nào? Triệu chứng và dấu hiệu của huyêt khối tĩnh mạch sâu không đặc hiệu. Và mặc dù nguyên tắc phán đoán lâm sàng có thể hữu ích, nó giúp sàng lọc bớt trước khi làm siêu âm. Xét nghiệm D-dimer có thể được sử dụng. Chẩn đoán thuyên tắc phổi có thể được loại trừ mà không cần siêu âm bằng cách phối hợp dữ liệu lâm sàng và kết quả D-dimer âm tính. Nếu bệnh có lâm sàng nguy cơ cao hoặc D-dimer dương tính thì cần đánh giá thêm bằng siêu âm. Xét nghiệm D-dimer bằng phương pháp ELISA có độ nhạy cao 96 – 98%. Huyết khối tĩnh mạch sâu cũng được bàn luận trong chương 60. BẢNG YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH* Di truyền Thiếu hụt kháng đông Thiếu protein C Thiếu protein S Yếu tố V Leiden Kháng protein C hoạt hóa, không kèm yếu tố V Leiden Đột biến gen prothrombin Bất thường fibrinogen máu Thiếu plasminogen Mắc phải Ít vận động Lớn tuổi Ung thư/ rối loạn tăng sinh tủy Bệnh lý nội khoa cấp Hội chứng thận hư Phẫu thuật lớn Chấn thương Tổn thương tủy sống Mang thai/ thời kỳ mãn kinh Đa hồng cầu vô căn Hội chứng kháng thể kháng phospholipid Thuốc ngừa thai uống Điều trị hormone thay thế Heparin Hóa trị liệu Béo phì Catheter tĩnh mạch trung tâm Bất động Có thể / không chắc chắn Yếu tố bất hoạt mô thấp Tăng các yếu tố Homocystein Yếu tố VIII, IX XI Fibrinogen Ức chế tiêu sơi huyết qua hoạt hóa thrombin Lipoprotein a *Bản chất di truyền hoặc mắc phải của vài rối loạn nêu trên còn chưa rõ, có thể bao gồm cả hai. Những triệu chứng và dấu hiệu của thuyên tắc phổi cấp? Những triệu chứng và dấu hiệu của thuyên tắc phổi cấp thường không đặc hiệu nhưng có thể bao gồm Khó thở có thể khởi phát đột ngột hoặc diễn tiến vài ngày Đau ngực thường kiểu phổi Ho ra máu Hồi hộp Choáng váng Ngất Thở nhanh Nhịp tim nhanh Tiếng cọ màng phổi Sốt Khò khè Ran phổi Nếu thuyên tắc phổi liên quan đến tăng áp động mạch phổi khi đó sẽ có tĩnh mạch cổ nổi, tiếng T2 mạnh, suy thất phải, gallop bên phải. Ba hội chứng lâm sàng thường gặp trong thuyên tắc phổi cấp là gì ? Thuyên tắc phổi lớn /tâm phế cấp không phải tất cả bệnh nhân thuyên tắc phổi lớn đều tiến triển đến tụt huyết áp, nhưng bệnh nhân tụt huyết áp phải nghĩ đến thuyên tắc phổi lớn. Nhồi máu phổi/ xuất huyết phổi bởi vì 2 dòng máu kết nối với nhau qua mạng mao mạch phổi, nên thuyên tắc không phải là nguyên nhân gây nhồi máu phổi ở phổi bình thường. Nhồi máu phổi do thuyên tắc động mạch phổi trung tâm thì hiếm xảy ra, phần lớn các trường hợp nhồi máu phổi xảy ra do thuyên tắc ở các động mạch xa. Tắc nghẽn động mạch phần xa có thể gây ra xuất huyết phổi do máu tràn vào động mạch phế quản từ động mạch hệ thống. Những triệu chứng và thay đổi X-quang do xuất huyết thường được cho là từ thuyên tắc phổi, tuy nhiên ở những bệnh nhân không có bệnh tim, xuất huyết thường tự giới hạn và không có nhồi máu. Trong khi đó những bệnh nhân có bệnh tim thì xuất huyết thường tiến triển đến nhồi máu phổi. Khó thở cấp không giải thích được chẩn đoán thuyên tắc phổi sẽ được nghĩ đến ở những bệnh nhân khó thở mà không tìm được nguyên nhân cho đến khi có giải thích hợp lý khác. Thang điểm Wells giúp nghi ngờ thuyên tắc phổi ? Được mô tả lần đầu vào năm 1998, thang điểm Wells là thang điểm tiên đoán lâm sàng, đơn giản không xâm nhập, nó được thay đổi qua nhiều năm và được chấp nhận, được sử dụng để xác nhận khả năng xảy ra thuyên tắc phổi. Thang điểm này tính toán dựa vào các biến số đặc biệt bảng Nếu bệnh nhân có điểm nhỏ hơn hoặc bằng 4 và D-dimer âm tính thì các test tiếp theo không cần thiết. Nếu điểm > 4 thì đánh giá tiếp theo là cần thiết và CT scan thường được thực hiện. Tuy nhiên trong tình huống lâm sàng nghi ngờ nhiều mà thang điểm Wells thấp cũng được đánh giá tiếp theo. Dấu hiệu phổ biến trên ECG của thuyên tắc phổi cấp là gì ? Nhịp nhanh xoang là phổ biến trong thuyên tắc phổi cấp. Bộ ba S1Q3T3 chỉ thấy trong một số ít trường hợp. Những biến đổi ECG khác bao gồm Rối loạn nhịp ngoại tâm thu nhĩ, thất Blốc nhĩ thất độ 1 Nhịp nhanh trên thất Trục lệch phải Dầy thất phải Blốc nhánh phải ST chênh lên, chênh xuống, sóng T đảo Thay đổi ST – T thường được ghi nhận ở chuyển đạo bên phải . Mặc dù ECG có thể gợi ý thuyên tắc phổi nhưng nó không đủ để chẩn đoán Bảng THANG ĐIỂM WELLS GỢI Ý THUYÊN TẮC PHỔI Điểm Triệu chứng và dấu hiệu huyết khối tĩnh mạch sâu Thuyên tắc phổi thích hợp hơn các chẩn đoán khác Nhịp tim > 100l/phút Bất động hoặc phẫu thuật 4 tuần trước đó Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi Ho ra máu Ung thư Tổng cộng 6 điểm khả năng cao hiện tại chia làm 2 nhóm 4 khả năng cao có thuyên tắc phổi Hình 61-1 ECG trường hợp thuyên tắc phổi cấp. Tuy vậy dạng S1Q3T3 cổ điển ở đây không giúp chẩn đoán. Hình ảnh X-quang phổ biến của thuyên tắc phổi cấp là gì ? Những bất thường trên X-quang ngực của bệnh nhân thuyên tắc phổi là phổ biến , mặc dù có một ít trường hợp có X-quang ngực bình thường. Tuy nhiên khi có bất thường những dấu hiệu này không đặc hiệu bao gồm một bên cơ hoành nâng cao, thâm nhiễm nốt hoặc thùy, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, động mạch phổi dãn rộng, thiếu máu khu trú dấu Westermark và lớn thất phải. Hampton và Castleman mô tả chi tiết hình ảnh X quang trong thuyên tắc phổi và nhồi máu phổi vào 1940. Họ thu thập 370 bệnh nhân thuyên tắc và nhồi máu phổi . Họ cho rằng phần mờ về phía tim trên phim X quang có hình tròn hoặc hình bướu lạc đà Hampton’s hump. Khí máu động mạch điển hình của bệnh nhân thuyên tắc phổi thì như thế nào? Giảm Pa02, giảm PCO2 , chênh lệch cao khí máu động mạch và khí phế nang, mặc dù không đặc hiệu nhưng nó thường thấy trong khoảng 97% trường hợp thuyên tắc phổi. Một khí máu động mạch bình thường không loại trừ thuyên tắc phổi. Khi nào xạ hình thông khí tưới máu phổi được thực hiện? Xạ hình thông khí tưới máu phổi rất hữu dụng khi X quang ngực bình thường và không có bệnh tim phổi. Trong những tình huống nghi ngờ nhiều test chẩn đoán sẽ giúp làm sáng tỏ các nghi ngờ của thầy thuốc lâm sàng. Điều cần nhớ là khả năng phát hiện của phần lớn xạ hình thông khí tưới máu phổi thấp hoặc trung bình, thậm chí khi thuyên tắc phổi hiện diện. CT scan mạch máu phổi âm tính có thể loại trừ thuyên tắc phổi không ? Không, nhưng CT scan mạch máu phổi CTA là phương tiện có độ nhạy khá. Chúng tôi dựa vào kết quả nghiên cứu PIOPED II the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis được xuất bản 2006 Những tiên đoán lâm sàng thì quan trọng hơn kết quả CTA. Khoảng 60% bệnh nhân thuyên tắc phổi trên lâm sàng có CTA âm tính có thuyên tắc phổi thật sự. Tương tự có 42% bệnh nhân không có thuyên tắc phổi và ít nghĩ đến thuyên tắc phổi trên lâm sàng nhưng có CTA dương tính. Một nghiên cứu trên 3000 bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp được thực hiện bởi Christopher đề nghị nếu kết quả CTA âm tính, kết quả sau 3 tháng là tốt mà không cần điều trị. Tuy nhiên cần cẩn thận xem xét lại hình ảnh học với tình huống CTA âm tính nhưng có nghi ngờ nhiều trên lâm sàng; hơn nữa chất lượng hình ảnh học không giống nhau ở các đơn vị lâm sàng. Một thuyên tắc phổi lớn được trình bày trong hình Một quy trình chẩn đoán có thể được sử dụng như một hướng dẫn được đề cập trong bảng 61-3 Hình 61-2 Thuyên tắc lớn động mạch phổi trái qua hình ảnh chụp mạch CT mũi tên trắng Hình 61-3. Quy trình chẩn đoán khi nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp. Sử dụng điểm số tiên đoán trên lâm sàng kết hợp với D-dimer có thể giảm được nhu cầu chẩn đoán hình ảnh. Nếu nghi ngờ khả năng cao thuyên tắc phổi cấp và nguy cơ xuất huyết thấp, nên cân nhắc khởi đầu điều trị chống đông. Xạ ký thông khí tưới máu phổi có lợi nhất khi X-quang phổi bình thường hoặc có bất thường nhỏ. Khi bệnh nhân suy thận nặng, chống chỉ định chụp mạch cắt lớp CTA, và xạ ký thông khí tưới máu phổi khi đó có thể có ích. Theo Tapson VF N Engl J Med 358 1037-1052, 2008.40 Điều trị đầu tiên cho bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp như thế nào? Ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp, điều trị kháng đông sẽ được thực hiện trong 24 giờ để giảm nguy cơ tái phát. Khuyến cáo của ACCP American College of chest physicians Evidence based Clinical Practice 2008 điều trị kháng đông trong khi chờ đợi các test chẩn đoán nếu lâm sàng nghi ngờ nhiều . Điều trị đầu tiên với heparin trọng lượng phân tử thấp, hoặc heparin không phân đoạn, hoặc fondaparinux tối thiểu 5 ngày và cho đến khi INR đạt lớn hơn hoặc bằng 2 tối thiểu 24 giờ. Thuốc kháng vitamin K như warfarin cũng nên được bắt đầu trong ngày đầu tiên hơn là trì hoãn . ACCP cũng khuyến cáo nên sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp hơn là heparin không phân đoạn trong những tình huống thuyên tắc phổi cấp không lớn. Những thuận lợi của heparin trọng lượng phân tử thấp bao gồm dùng đường tiêm dưới da hơn là tiêm tĩnh mạch, không cần theo dõi và ít có biến chứng giảm tiểu cầu . Kháng đông có cải thiện sống còn cho bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp có triệu chứng. Cuối cùng nghỉ tại gường không được khuyến cáo cho huyết khối tĩnh mạch sâu trừ khi đau hoặc sưng nề. Dữ liệu về thuyên tắc phổi không đủ để hổ trợ khuyến cáo này. Chỉ định đầu tiên cho điều trị tiêu sợi huyết ? Bằng chứng sốc tim do thuyên tắc phổi. ACCP 2008 khuyến cáo dùng tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân thuyên tắc phổi có nguy cơ cao, không có tụt huyết áp và ít có nguy cơ chảy máu. Đây là khuyến cáo loại IIb và không có nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu để hổ trợ cho khuyến cáo này. Một ví dụ là bệnh nhân có thuyên tắc phổi không lớn có dãn thất phải, giảm động thất phải, không có tụt huyết áp quyết định sử dụng thuốc tiêu sợi huyết phụ thuộc vào đánh giá của thầy thuốc lâm sàng về độ nặng của thuyên tắc phổi, tiên lượng, nguy cơ chảy máu . Người ta cũng thường xem xét bệnh nhân có tụt huyết áp nhưng không có sốc . Bảng tổng kết những khuyến cáo điều trị tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi. Bảng BẢNG TÓM TẮT KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT CỦA ACCP 8 Khuyến cáo được phân độ theo mức chứng cứ . Grade 1 có lợi nhiều hơn có hại, Grade 2 ít chắc chắn Một khuyến cáo mạnh nhất và có nền tảng dữ liệu từ những nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có chất lượng tốt Tất cả bệnh nhân thuyên tắc phổi đều trải qua phân tầng nguy cơ grade 1C Khi có rối loạn huyết động thuốc tiêu sợi huyết sẽ được chỉ định trừ khi có chống chỉ định bởi vì nguy cơ chảy máu grade 1B Tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động sẽ không được trì hoãn vì sốc tim không hồi phục có thể xảy ra Những bệnh nhân nguy cơ cao, không có tụt huyết áp và ít có nguy cơ chảy máu có thể được đề nghị dùng thuốc tiêu sợi huyết grade 2B Quyết định dùng tiêu sợi huyết tùy thuộc vào đánh giá của thầy thuốc lâm sàng về mức độ nặng, tiên lượng và nguy cơ chảy máu Ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp khi dùng thuốc tiêu sợi huyết khuyến cáo nên truyền đường tĩnh mạch ngoại biên hơn là truyền trực tiếp vào động mạch phổi grade 1B Ở bệnh nhân thuyến tắc phổi cấp có dùng tiêu sợi huyết chúng tôi khuyến cáo truyền tốc độ nhanh trong 2 giờ hơn là truyền chậm trong 24 giờ grade 1B Theo Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease, Chest 133454S-545S, 2008. Một số biến chứng và chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết ? Xuất huyết nội sọ là biến chứng nặng nề nhất của điều trị tiêu sợi huyết và chiếm dưới 1% bệnh nhân trong nghiên cứu lâm sàng nhưng khoảng 3 % bệnh nhân từ nghiên cứu ICOPER International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Những biến chứng khác bao gồm chảy máu sau phúc mạc, chảy máu dạ dày ruột hoặc chảy máu từ vết thương do phẫu thuật hoặc từ những vị trí làm thủ thuật xâm nhập. Chống chỉ định của điều trị tiêu sợi huyết bao gồm Phẫu thuật nội sọ, mắt, cột sống Chấn thương Mới phẫu thuật lớn hoặc các thủ thuật xâm nhập Chảy máu lớn đang diễn tiến hoặc mới xảy ra Có thai Nguy cơ chảy máu rõ ràng trên lâm sàng Ở bệnh nhân thuyên tắc phổi đe dọa tính mạng, điều trị tiêu sợi huyết sẽ không được từ chối vì có thai Điều trị tiêu sợi huyết cho thuyên tắc phổi có cải thiện tỉ lệ tử vong ? Không. Điều trị tiêu sợi huyết cho thuyên tắc phổi chưa được chứng minh cải thiện tử vong qua các nghiên cứu lâm sàng. Nó chỉ giúp cải thiện huyết động và hình ảnh CT phổi ở những bệnh nhân trẻ, thuyên tắc mới < 48giờ và những thuyên tắc lớn có đáp ứng tốt hơn Urokinase Pulmonary Embolism Trial, [UPET] . Điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân có quá tải thất phải nhưng không hạ huyết áp thì có giảm được bậc thang điều trị nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong. Chỉ định đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới ? Chỉ định đầu tiên cho đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới là chống chỉ định dùng kháng đông, biến chứng chảy máu nặng khi dùng kháng đông, thuyên tắc phổi tái phát mặc dù đã dùng kháng đông đầy đủ. Mặc dù chưa có tài liệu nghiên cứu chứng minh nhưng một số chuyên gia đề nghị đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới cho bệnh nhân thuyên tắc phổi lớn bởi vì những thuyên tắc phổi thêm vào có thể gây tử vong đặc biệt là những trường hợp chống chỉ định dùng kháng đông. Một số biến chứng của đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới ? Màng lọc tĩnh mạch chủ dưới có thể làm gia tăng tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu khoảng 20% bệnh nhân và không làm tăng tỉ lệ sống còn. Những biến chứng khác của màng lọc tĩnh mạch chủ dưới bao gồm Biến chứng liên quan đến thủ thuật, tràn khí màng phổi, thuyên tắc khí, máu tụ và huyết khối tĩnh mạch chủ dưới muộn, hội chứng sau tiêu sợi huyết, thủng tĩnh mạch chủ dưới, màng lọc trôi đi. Một số màng lọc tĩnh mạch chủ dưới mới có thể lấy ra được sau vài tháng và do đó có thể làm giảm một số biến chứng muộn sau đặt màng lọc tĩnh mạch chủ dưới. Bệnh nhân thuyên tắc phổi có thể điều trị ngoại trú không ? Mặc dù việc điều trị ngoại trú bằng heparin trong lượng phân tử thấp cho bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu đã được xác nhận tuy nhiên việc điều trị ngoại trú cho bệnh nhân thuyên tắc phổi vẫn chưa được ủng hộ. Một số tài liệu gần đầy đề nghị việc xuất viện sớm ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có thể an toàn nếu bệnh nhân được tầm soát cẩn thận. Nhập viện ngay là phổ biến trong thực hành lâm sàng ngày nay mặc dù thời gian ngắn. Bằng cách nào khuyến cáo phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ? Những dữ liệu hiện nay trên khắp thế giới cho thấy việc phòng ngừa chưa được tận dụng . Một nghiện cứu gần đây thực hiện trên 67000 bệnh nhân , the Epidemiology International Dayfor the Evaluation of Patient at risk for Venous Thromboembolism in the Acute hospital care Setting ENDORSE cho thấy ở nhiều nước chỉ ít hơn một nửa số bệnh nhân có chỉ định dự phòng được điều trị dự phòng. Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites Christopher Study Investigators Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography, JAMA 295172-179, 2006. Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J, et al Does this patient have pulmonary embolism? JAMA 29021 2849-2858, 2003. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, et al Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting ENDORSE study a multinational cross-sectional study, Lancet 371387-394, 2008. Dalen JE Pulmonary embolism what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis, Chest 1221440-1456, 2002. Dalen JE Pulmonary embolism what have we learned since Virchow? Treatment and prevention, Chest 1221801-1817, 2002. Dong B, Jirong Y, Liu G, et al Thrombolytic therapy for pulmonary embolism, Cochrane Database System Rev 2CD004437 DOI 2006. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M Acute pulmonary embolism clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry ICOPER, Lancet 3531386-1389, 1999. Hanna CL, Michael B, Streiff MB The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism, Blood Rev 19179-202, 2005. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease, Chest 133454S-545, 2008. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, et al Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism, N Eng J Med 3471143-1150, 2002. PIOPED Investigators Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism, JAMA 263202753-2759, 1990. 12. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al A comparison of low-molecular weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism, N Engl J Med 337663-669, 1997. Stein PD, Alnas M, Skaf E, et al Outcomes and complications of retrievable inferior vena cava filters, Am J Cardiol 941090, 2004. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism PIOPED II, N Engl J Med 354222317-2327, 2006. Tapson VF Acute pulmonary embolism, N Engl J Med 3581037-1052, 2008. Wells PS, Owen C, Doucette S, et al Does this patient have deep vein thrombosis, JAMA 295199-207, 2006. ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Huyết khối tĩnh mạch nội sọ huyết khối tĩnh mạch nội sọ là tình trạng bệnh lý làm hẹp lòng các xoang và/hoặc các tĩnh mạch nội sọ gây cản trở dòng máu sau não, ứ trệ máu trong não và giảm tưới máu não dẫn tới các triệu chứng lâm sàng do tổn thương chức năng vùng não tương ứng. Giải phẫu Các xoang màng cứng dẫn máu từ não vào tĩnh mạch cổ. Một số xoang hay bị nhiễm khuẩn, đó là xoang bên transverse S, xoang hang cavernous S, xoang đá petrosus S và hiếm hơn là xoang dọc longitudinal S. Tỷ lệ Bệnh hiếm gặp, chưa có nhiều số liệu, tuy nhiên, các tác giả cho rằng bệnh có xu hướng ngày càng nhiều. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường kèm theo các bệnh nhiễm khuẩn và tình trạng tăng đông. Lâm sàng đa dạng và thường kèm theo các tình trạng bệnh lý thần kinh khác. Nhiễm khuẩn luôn là nguyên nhân hàng đầu của huyết khối tĩnh mạch nội sọ ở các nước chậm phát triển, nhưng người ta cũng thấy ngày càng có nhiều các trường hợp bệnh lý huyết khối tĩnh mạch nội sọ có liên quan tới tình trạng tăng đông, bệnh lý ác tính, bệnh máu cũng như bệnh khớp. Theo các số liệu cũ, huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường gặp ở phụ nữ hơn có liên quan tới quá trình chửa đẻ và thuốc tránh thai, nhưng gần đây người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 giới là tương đương nhau. Tương tự như vậy trước kia người ta cho rằng huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường gặp ở những người cao tuổi, nhưng ngày nay các nghiên cứu cho thấy huyết khối tĩnh mạch nội sọ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thậm chí tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi trẻ lại có xu hướng tăng cao. Huyết khối xoang bên hầu như luôn do viêm tai, xoang thẳng và xoang dọc thường không phải do nhiễm khuẩn. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ ở các phụ nữ trẻ thường do uống thuốc ngừa thai và hút thuốc lá. Ở các nước đang phát triển, tình trạng sau sinh đẻ là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, gần 25 – 30% huyết khối tĩnh mạch nội sọ là nguyên phát. NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI Đây là quá trình huyết khối các tĩnh mạch vỏ não và các tĩnh mạch não sâu, các xoang tĩnh mạch. Vì có sự khác nhau trong cơ chế bệnh sinh nên huyết khối tĩnh mạch nội sọ được chia thành 2 loại là do nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn. Huyết khối tĩnh mạch nhiễm khuẩn – Khu trú + Viêm màng não. + Mủ dưới và quanh màng cứng. + Viêm não. + Áp-xe nội sọ. + Viêm, nhiễm khuẩn vùng mặt, da đầu, vùng hầu họng và nhiễm khuẩn răng miệng. Toàn thân + Nhiễm khuẩn huyết. + Viêm nội tâm mạc. + Thương hàn. + Lao. + Sởi. + Viêm gan. + Sốt rét. + Bệnh ký sinh trùng và nấm Không do nhiễm khuẩn Chấn thương cục bộ + Chấn thương sọ não + Phẫu thuật thần kinh. + Nhồi máu não, chảy máu não. + Thông tĩnh mạch vùng cổ. Tân sản + u chèn ép. + Bệnh hệ thống ác tính. + u màng mềm. Các bệnh tuần hoàn + Thông động mạch cảnh – xoang hang. + Mất nước. + Dị dạng động – tĩnh mạch. + Bệnh tim bẩm sinh và mắc phải. Hormon + Chửa, sau khi sinh. + Điều trị bằng estrogen/progesteron. + Điều trị bằng androgen. Bệnh máu thiếu máu huyết tán, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, giảm tiểu cầu. Thuốc aminocaproic acid, heparin, ectasy, cisplatin… Rối loạn đông máu thiếu các yếu tố đông máu, các bệnh gây rối loạn đông máu. Các loại khác sau mổ, xạ trị, nguyên phát. LÂM SÀNG Đặc điểm chung Nhìn chung khoảng 70% các trường hợp bệnh tiến triển hàng ngày cho tới hàng tuần. Tuy nhiên bệnh có thể khởi phát đột ngột giống như các thể đột qụy mạch máu não khác, hoặc cũng có những trường hợp bệnh tiến triển chậm như u não. Không có triệu chứng đặc hiệu. Các triệu chứng thường gặp Các triệu chứng định hướng Đau đầu hay gặp nhất 80% và thường là triệu chứng sớm nhất. Đau tai, sưng sau tai, chảy nước tai. Lồi mắt. Mất thị lực. Nhìn mờ, nhìn đôi. Sốt. Hội chứng màng não. Tăng áp lực nội sọ đau đầu, buồn nôn, nôn, giảm thị lực, phù nề gai thị thần kinh khoảng 50%. Đau mắt, đau răng. Chóng mặt. Triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú Triệu chứng thần kinh khu trú chiếm 50 – 75% số ca, thường do tăng áp tĩnh mạch kèm theo nhồi máu hoặc chảy máu. Liệt nửa người hay gặp nhất. Rối loạn cảm giác nửa người. Rối loạn ngôn ngữ. Bán manh. Liệt dây thần kinh sọ. Rung giật nhãn cầu. Thất điều. Các triệu chứng toàn thế Triệu chứng ở cả 2 bên cơ thể hoặc thay đổi Co giật toàn thể hoặc cục bộ 33%. Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau và rối loạn tâm thần chiếm khoảng 25% số ca. CHẨN ĐOÁN Các thể huyết khối tĩnh mạch não Huyết khối tĩnh mạch nhiễm khuẩn Viêm tĩnh mạch huyết khối xoang bên hay xoang ngang Lâm sàng Thường sau nhiễm khuẩn tai giữa hoặc xương đá mạn tính vài ngày đến vài tuần. Biểu hiện lâm sàng là các triệu chứng đau đầu lan tỏa, một sô trường hợp có phù nê gai thị thân kinh. Nếu quá trình bệnh lý chỉ xảy ra trong phạm vi xoang bên thì không có triệu chứng thân kinh nào khác nhưng nếu quá trình bệnh lý lan tới hành tĩnh mạch cổ jugular bulb thì có thể có thêm hội chứng Vernet tổn thương dây IX, dây X và dây XI và khi có kèm tổn thương hội tụ Herophili torcula sẽ gây tàng áp lực nội sọ. Khi bị HK xoang ngang thường kèm theo các triệu chứng đau tai, chảy nước tai, cứng cổ – gáy và bệnh hạch bạch huyết lymphadenopathy vì nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ thường do viêm tai xương giữa, viêm xương chũm. Tổn thương xoang tĩnh mạch dọc giữa superior sagittal sinus thường sẽ gây co giật và các triệu chứng thần kinh khu trú. sốt luôn có và cách nhật, các triệu chứng biểu hiện nhiêm độc máu nổi lên rõ. Cục tắc nhiễm khuẩn có thể di cư và gây xuất huyết đốm peterchien ở da, niêm mạc và gây nhiễm mủ phổi pulmonal sepsis. Chẩn đoán Các nghiệm pháp khám lâm sàng + Nghiệm pháp Tobey – Ayer dương tính trong khi làm nghiệm pháp Queckenstedt nếu ấn tĩnh mạch cổ từng bên một thì khi ấn bên có xoang tĩnh mạch bị tắc, lưu thông dịch não tủy sẽ không tăng. + Nghiệm pháp Crowe dương tính nếu ấn tĩnh mạch cổ thấy tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch võng mạc căng phồng, điều đó có nghĩa là tĩnh mạch cổ đối diện hoặc xoang bên của nó bị tắc. Tuy nhiên, cả hai nghiệm pháp trên đều không hoàn hảo vì các tĩnh mạch có rất nhiều bất thường về giải phẫu Khi ép các tĩnh mạch nguy cơ tăng áp lực nội sọ sẽ rất cao. Khi áp lực nội sọ tăng cao, khả năng nghi ngờ áp – xe tiểu não cũng cao, khi đó lâm sàng sẽ thấy có nhiều triệu chứng tiểu não. Dịch não tủy có thể bình thường nhưng thường có tăng albumin và tăng tế bào mức độ từ nhẹ đến vừa. Người ta thường chụp tĩnh mạch để chẩn đoán và đây là phương pháp chẩn đoán xác định. Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định nhằm loại trừ áp – xe và não nước. Viêm huyết khối xoang hang cavernous sinus thrombophlebitis Bệnh nhân thường có tiền sử nhiễm khuẩn. Gần 80% HK xoang hang là do viêm xoang hàm trên, viêm xoang bướm và viêm nhiễm từ tổ chức phần mềm ở 1/3 giữa của mặt gây nên.. Lâm sàng Sốt dao động. Đau đầu. Triệu chứng về mắt đau sau hốc mắt, phù nề mi mắt, phù nề kết mạc nặng nề chemosis, lồi mắt, có phù nề gai thị thần kinh, có thể có xuất huyết võng mạc. Nhiễm độc máu. Tổn thương các dây thần kinh sọ não liệt các dây III, IV, V nhánh 1 và 2, dây VI do viêm mủ các khe nhỏ dưới da vùng nhãn cầu orbital cellulitis và viêm xoang má. Quá trình bệnh lý có thể lan sang xoang hang bên đối diện trong vòng một vài ngày. Phần sau của xoang hang có thể nhiễm khuẩn qua tĩnh mạch xương đá trên và dưới mà không có phù nề nhãn cầu hoặc đau dây V nhưng thường có liệt dây VI và VII. Chẩn đoán Dịch não tủy thường không thấy biểu hiện bệnh lý, nếu không có viêm màng não hoặc ổ mủ dưới màng cứng. Chẩn đoán phân biệt viêm khe nhãn cầu, bệnh nấm mi trắng mucormycosis, bệnh nấm aspet aspergillus, tổn thương ung thư xâm lấn xương bướm và u màng não. Điều trị Phương pháp điều trị duy nhất trong trường hợp này là kháng sinh kháng tụ cầu liều cao và kháng các vi khuẩn Gram âm. Có thể sử dụng chống đông kết hợp. Viêm tĩnh mạch huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên Lâm sàng Đôi khi câm về lâm sàng. Thường gây co giật và triệu chứng bán liệt. Đầu tiên, các triệu chứng biểu hiện ở nửa người, sau đó có thể lan sang nửa người đối diện. Do khu trú chức năng vỏ não ờ lưu vực thu máu của xoang này mà rối loạn vận động có thể chỉ biểu hiện liệt 1 chi hoặc hiếm hơn là hạ liệt, có thể có mất cảm giác kiểu vỏ não, bán manh đồng danh hoặc bán manh 1/4, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tiểu tiện, đau đầu, phù nề gai thị thần kinh, tăng áp lực nội sọ. Cận lâm sàng Chụp tĩnh mạch cổ qua da jugular venography thấy xoang tĩnh mạch không ngấm thuốc. Chụp động mạch não thấy xoang tĩnh mạch không ngấm thuốc trong thì tĩnh mạch. Chụp MRI thấy không có dòng chảy flow void trong xoang tĩnh mạch. Điều trị Kháng sinh liều cao. Khai thông xoang, phục hồi vận động. Điều trị co giật. Huyết khối tĩnh mạch vô khuẩn Bệnh có thể xảy ra sau viêm xoang, nhiễm khuẩn tai thường là viêm tai giữa, dẫn tới tăng áp lực nội sọ kín đáo do tắc xoang tĩnh mạch dọc giữa và xoang tĩnh mạch bên. Các triệu chứng gồm có đau đầu, nôn, phù nề gai thị, liệt dây VI hai bên, không có sốt, không có biểu hiện nhiễm độc máu, dịch não tủy bình thường. Huyết khối đồng thời nhiều tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch não thường có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng với nhiều hội chứng khác nhau làm cho việc chẩn đoán rất khó khăn. Một số trường hợp huyết khối tĩnh mạch nội sọ vô căn kèm theo tổn thương cả các tĩnh mạch ngoài sọ. Các yếu tố có lợi cho huyết khối tĩnh mạch nội sọ là tình trạng tăng tiểu cầu, tăng fibrin máu, tình trạng sau mổ, sau sinh đẻ, bệnh tim bẩm sinh, bệnh hồng cầu lưỡi liềm, bệnh đa hồng cầu… Khi chẩn đoán lâm sàng cần có các yếu tố kể trên. Chẩn đoán lâm sàng Về phương diện lịch sử, huyết khối tĩnh mạch nội sọ được mô tả lần đầu tiên trên phim X quang chụp có tiêm cản quang trực tiếp vào xoang tĩnh mạch dọc trên. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ là MRI và MRV MR – venography. Hình ảnh điển hình của huyết khối tĩnh mạch nội sọ trên phim chụp mạch mã hóa xóa nền là + Các xoang tĩnh mạch màng cứng không ngấm thuốc. + Các xoang tĩnh mạch bên dãn, xoắn vặn và gấp khúc. + Thời gian tuần hoàn động tĩnh mạch tăng. Một phương pháp chẩn đoán khác là chụp tĩnh mạch ngược dòng retrograd venography, nhưng phương pháp này rất khó thực hiện vì áp lực nội sọ tăng sẽ cản trở rất nhiều việc ngấm thuốc. Dù sao đi nữa chụp tĩnh mạch não vẫn luôn là phương pháp chiếm ưu thế trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Ngoài mục đích chẩn đoán, thông qua catheter người ta có thể tiếp cận tới được cục huyết khối và bơm thuốc phá hủy cục huyết khối. Chụp cắt lớp vi tính có chỉ định khi bệnh nhân có tổn thương thần kinh khu trú. + Ưu thế của CT giá rẻ, nhanh, có thể chẩn đoán các tổn thương kèm theo như nhồi máu tĩnh mạch não, chảy máu não gặp ở 10 – 50% số bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nội sọ. + Trêm phim CT không bơm thuốc cản quang có thể nhìn thấy tỷ trọng tĩnh mạch và thấy dấu hiệu cột cord sign ở khoảng 20% số bệnh nhân, thường thấy vào tuần thứ 1 và 2 sau khi bị huyết khối. Tuy nhiên, biểu hiện này cũng có thể có dương tính giả ở các trường hợp trẻ em, các bệnh nhân mất nước cũng như bệnh nhân tăng hemoglobin. + Trên phim CT có cản quang có dấu hiệu delta rỗng ẹmpty delta sign biểu hiện là vùng ngoại vi xung quanh sát với màng cứng có viền ngấm thuốc cản quang, ở giữa là vùng đặc rõ rệt không ngấm thuốc. Dấu hiệu này gặp ở khoảng 10 – 30% số bệnh nhân HK xoang tĩnh mạch dọc trên. Hình ảnh này có phần âm tính giả 4 – 25%. Nhậy và đặc hiệu nhất với huyết khối tĩnh mạch nội sọ là MRI và MRV. Trên phim cộng hưởng từ sẽ thấy các sản phẩm phân hủy của hemoglobin huyết khối có biểu hiện tăng tín hiệu đặc hiệu trên hình ảnh T1. Các phương pháp này có thể cho phép phát hiện cả nhồi máu đơn giản và nhồi máu chảy máu. Tuy nhiên, phương pháp sẽ dương tính giả khi các xoang mất bẩm sinh hoặc thiểu sản, âm tính giả khi tín hiệu của met hemoglobin giống tín hiệu của máu lưu thông hoặc khi có nhiều ảnh. Siêu âm xuyên sọ TCD có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Siêu âm thường sẽ tốt đối với các bệnh nhi còn thóp và giảm nhậy ở người lớn. Chẩn đoán phóng xạ bằng technetium – 99m, độ nhậy cao trong giai đoạn bán cấp. EEG có thay đổi ở 2/3 số bệnh nhân, biểu hiện sóng chậm khu trú hoặc lan toả, sóng nhọn khu trú, phức bộ nhọn chậm. Dịch não tủy không có thay đổi đặc hiệu. Xét nghiệm máu thấy có D – dimmer tăng, tuy nhiên, không đặc hiệu cho bệnh lý tĩnh mạch não. ĐIỀU TRỊ Điều trị nguyên nhân Tùy theo từng bệnh nhân cụ thể, ví dụ do nhiễm khuẩn cần cho kháng sinh liều cao và phổ rộng, do bệnh Behoet cho corticoid liều cao và ức chế miễn dịch… Điều trị triệu chứng Hạ áp nội sọ, chống nhiễm khuẩn, điều trị các bệnh đông máu, chống co giật… Điều trị chống đông và phá hủy cục máu Cho heparin để đạt aPTT activated thromboplastin time lớn hơn 2,0 đến 2,5 lần nhóm chứng cho tới khi có tác dụng lâm sàng, thế nhưng khi có biến chứng chảy máu thì tỷ lệ tử vong sẽ cao 69%, khi có chảy máu mà dừng heparin thì tỷ lệ tử vong giảm 15%. Nhiều tác giả cắt heparin và điều trị tiếp băng coumarin, warfarin khi có chảy máu, liệu trình điều trị sẽ kéo dài thường là 3 tháng. Aspirin ít có tác dụng trong giai đoạn cấp tính của huyết khối tĩnh mạch não. Điều trị phận hủy cục huyết khối thrombolysis bằng rt-PA recombinant tissue plasminogen activator hoặc băng urokinase, có thể sử dụng toàn thân hoặc tại chỗ; tuy nhiên, phương pháp điều trị toàn thân luôn có nguy cơ chảy máu tiêu hóa lớn và chảy máu nội sọ. Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật được chỉ định khi huyết khối tĩnh mạch nội sọ gây tăng áp nội sọ ác tính, mất thị lực hoặc chảy máu nội sọ. Giới thiệu Huyết khối tĩnh mạch nội sọ CVT là bệnh không phổ biến nhưng nguy hiểm. Dấu hiệu lâm sàng có thể gồm đau đầu, phù gai thị, giảm thị lực, cơn động kinh cục bộ hay toàn thể, dấu thần kinh khu trú, lơ mơ và hôn mê. Nguyên nhân có thể do tăng đông di truyền hay mắc phải, mang thai và hậu sản, nhiễm trùng, ung thư. Nhồi máu não do CVT thường có xuất huyết và kết hợp phù mạch máu. Điều trị được bắt đầu ngay sau khi được chẩn đoán, bao gồm ngăn chận nguyên nhân có thể được, kiểm soát cơn động kinh, tăng áp lực nội sọ và điều trị kháng đông. Kháng đông là liệu pháp chính của điều trị cấp tính và bán cấp cho CVT. Điều trị kháng huyết khối giai đoạn cấp Mục tiêu chung của điều trị CVT là cải thiện dự hậu, thực hiện ngay lập tức cho CVT là 1 Tái thông xoang / tĩnh mạch, 2 Ngăn huyết khối lan rộng cụ thể đến tĩnh mạch bắt cầu ở não, 3 Điều trị căn nguyên dẫn đến huyết khối để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch ở nơi khác của cơ thể, đặc biệt là thuyên tắc phổi, và để ngăn chặn sự tái phát của CVT Lựa chọn điều trị chính để đạt được các mục tiêu này là kháng đông, sử dụng heparin không phân đoạnUFH hoặc heparin trọng lượng phân tử thấpLMWH Kháng đông sớm Dựa trên các dữ liệu và guidelines, sử dụng kháng đông với LMWH dưới da hoặc heparin tĩnh mạch cho người lớn có CVT triệu chứng không chống chỉ định. Nhồi máu tĩnh mạch có xuất huyết không phải là chống chỉ định điều trị kháng đông trong CVT. Điều trị cho trẻ em trong giai đoạn cấp tính của CVT tương tự như đối với người lớn, nhưng bằng chứng yếu hơn vì không có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. – Hiệu quả Mặc dù thiếu bằng chứng mạnh nhưng có sự đồng thuận rằng chống đông với UFH hoặc LMWH là điều trị thích hợp cho CVT cấp tính. Ví dụ, hơn 80% bệnh nhân trong nghiên cứu quốc tế về huyết khối tĩnh mạch nội sọ và huyết khối xoang màng cứng ISCVT đã được điều trị bằng thuốc kháng đông. – Nguy cơ xuất huyết nội sọ mới Thuốc kháng đông an toàn khi sử dụng ở bệnh nhân người lớn CVT có kết hợp xuất huyết nội sọ, cả trong nhu mô như nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết hoặc dưới nhện. Điều trị nội mạch Đối với người lớn và trẻ em bị CVT tiến triển xấu đi mặc dù kháng đông đầy đủ với LMWH dưới da hoặc heparin tĩnh mạch, tiêu huyết khối nội mạch hoặc lấy bỏ huyết khối bằng dụng cụ ở các trung tâm có kinh nghiệm có thể là lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại hạn chế cho thấy không có lợi ích. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng TO-ACT, so sánh thuốc kháng đông với điều trị nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ có hoặc không có tiêu sợi huyết ở bệnh nhân CVT cấp và có ít nhất một yếu tố nguy cơ làm lâm sàng nặng hơn hôn mê, rối loạn tình trạng tâm thần, CVT liên quan đến hệ thống tĩnh mạch sâu, xuất huyết nội sọ đã sớm ngừng lại vào năm 2017. Guideline khuyến cáo Guideline đồng thuận cung cấp việc sử dụng thuốc kháng đông để điều trị CVT cấp tính ở người lớn và trẻ em. Guidelines của Tổ chức đột quỵ châu Âu năm 2017 về chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não, được Viện hàn lâm thần kinh châu Âu xác nhận, khuyến cáo sử dụng heparin ở liều điều trị để điều trị bệnh nhân người lớn có CVT cấp tính, bao gồm cả xuất huyết nội sọ. Guidelines đề nghị sử dụng LMWH thay vì UFH. Bn CVT cấp có CVT risk score 15 tuổi với CVT, 27 bệnh nhân 4,3% đã tử vong trong thời gian nằm viện trong giai đoạn cấp tính, trong đó có 21 bệnh nhân 3,4% trong vòng 30 ngày kể từ khi bắt đầu triệu chứng. Dự đoán về tử vong ở 30 ngày trong ISCVT như sau Giảm ý thứcThay đổi tình trạng tâm thầnHuyết khối của hệ tĩnh mạch sâuXuất huyết bán cầu phảiTổn thương hố sau Nguyên nhân chính gây tử vong cấp tính với CVT là thoát vị qua lều do tổn thương xuất huyết lớn. Các nguyên nhân khác gây tử vong sớm bao gồm thoát vị do nhiều tổn thương hoặc phù não lan rộng, trạng thái động kinh, biến chứng nội khoa và thuyên tắc quan trọng là có thể dự đoán bệnh nhân nào sẽ xấu đi sau khi nhập viện vì điều này sẽ xảy ra trong khoảng 23%. Thần kinh xấu đi có thể xảy ra vài ngày sau khi nhập viện; các triệu chứng bao gồm suy giảm ý thức, rối loạn tâm thần, cơn động kinh mới, xấu đi hoặc xuất hiện dấu hiệu thần kinh mới, tăng cường độ đau đầu, hoặc mất thị một phần ba bệnh nhân dấu thần kinh xấu đi cho thấy tổn thương nhu mô mới nếu làm hình ảnh học lại. Bệnh nhân có giảm ý thức khi nhập viện có nhiều khả năng bệnh xấu đi. Cơn động kinh tái phát ở bệnh nhân tổn thương nhu mô. Kết cục lâu dài Báo cáo ISCVT phân tích tổng hợp bao gồm cả ISCVT lớn và thấy rằng CVT cấp tính có liên quan đến tỷ lệ chết hoặc tỷ lệ phụ thuộc 15% khi kết thúc theo dõi, thay đổi từ 3 đến 78 tháng. Trong ISCVT vào cuối thời gian theo dõi trung bình 16 tháng, tử vong đã xảy ra ở 52 trên 624 bệnh nhân 8%. Các tiên đoán về tiên lượng xấu trong ISCVT như sau Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Bất kỳ bệnh ác tính nào Huyết khối của hệ tĩnh mạch sâu Xuất huyết trên CT đầu hoặc MRI Điểm số coma Glasgow 37 Giới tính nam Sự tái phát Nguy cơ tái phát CVT là khoảng 2 đến 4%, trong khi nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát ở các vị trí khác dao động từ 4 đến 7% Tái thông Mặc dù có rất ít nghiên cứu, dữ liệu sẵn có cho thấy rằng tái thông xoang tĩnh mạch não xảy ra ở 40 đến 90 phần trăm bệnh nhân sau CVT, chủ yếu trong vòng bốn tháng đầu tiên Khả năng tái thông thay đổi theo vị trí, cao nhất tĩnh mạch não sâu và xoang hang, và tỷ lệ thấp nhất ở xoang bên. Ở người lớn, liên quan tái thông không rõ ràng và dữ liệu bị hạn chế. Một số nghiên cứu cho thấy rằng sự tái thông của xoang bị tắc không liên quan đến kết cục sau CVT, trong khi những nghiên cứu khác gợi ý rằng sự tái thông hoàn toàn có liên quan đến cải thiện chức năng kết cục Tóm tắt Đối với người lớn bị huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng CVT, có hoặc không có nhồi máu tĩnh mạch xuất huyết, chúng tôi khuyên dùng liệu pháp kháng đông ban đầu với heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da LMWH hoặc heparin tiêm tĩnh mạch Grad 1C. Đối với trẻ em bị CVT, có hoặc không có xuất huyết thứ phát đáng kể, chúng tôi đề nghị điều trị kháng đông ban đầu với LMWH dưới da hoặc heparin tiêm tĩnh mạch Grad 2C. Các biện pháp để kiểm soát tăng áp lực nội sọ và thoát vị sắp xảy ra, bao gồm phẫu thuật giải áp, có thể được yêu cầu ở những bệnh nhân có CVT. Đối với bệnh nhân CVT có cả cơn co giật kiểu động kinh và tổn thương trên lều khu trú như phù, nhồi máu, hoặc xuất huyết khi nhập viện trên CT hoặc MRI, chúng tôi khuyên nên dự phòng cơn động kinh bằng thuốc chống động kinh Grad 1B. Dự phòng không được yêu cầu rõ ràng đối với những người có một cơn động kinh triệu chứng sớm do CVT khi không có tổn thương não bất thường, vì thường không có tái phát cơn động kinh. Hơn nữa, dự phòng cơn động kinh không được yêu cầu rõ ràng cho những bệnh nhân có tổn thương não khu trú mà không có cơn động kinh. Sau giai đoạn cấp tính của CVT, chúng tôi đề nghị kháng đông với warfarin tối thiểu 3 tháng, nhằm mục tiêu INR là 2,5 khoảng chấp nhận 2 đến 3 Grad 2C. Một thay thế cho warfarin được ưa thích bởi một số chuyên gia nhưng không phải là tác giả của chủ đề này là việc sử dụng thuốc chống đông đường uống trực tiếp tức là, thuốc ức chế thrombin trực tiếp và yếu tố Xa. Phân tích hợp lý thời gian chống đông máu sau giai đoạn cấp tính của CVT theo nguy cơ prothrombotic từng cá nhân, tiếp tục chống đông trong 3 đến 6 tháng cho bệnh nhân CVT kết hợp với yếu tố nguy cơ thoáng qua và 6 tới 12 tháng đối với bệnh nhân có CVT không rõ yếu tố nguy cơ. Thuốc kháng đông vô thời hạn được dành riêng cho những bệnh nhân có CVT tái phát, huyết khối tĩnh mạch ngoài não sau CVT hoặc liên quan một bệnh tăng đông nặng. Điều trị thuốc chống động kinh, đau đầu, mất thị lực, và các biến chứng nhận thức và tâm thần là những vấn đề thêm vào có thể làm phức tạp giai đoạn CVT bán cấp. Đối với phụ nữ mang thai có tiền sử CVT, chúng tôi đề nghị dùng thuốc chống đông máu tạm thời với LMWH dưới da trong suốt thai kỳ và tiếp tục lên đến tám tuần sau sinh Grad 2C. Đối với phụ nữ trưởng thành và vị thành niên có tiền sử CVT, chúng tôi khuyên không nên sử dụng thuốc tránh thai uống kết hợp CVT kết hợp với kết cục tốt phục hồi hoàn toàn hoặc triệu chứng còn lại ít gần 80% bệnh nhân. Tuy nhiên, khoảng 5% bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp tính của bệnh và tỷ lệ tử vong dài hạn là gần 10%. Nguyên nhân chính gây tử vong cấp tính với CVT là thần kinh, thường là do thoát vị não. Sau giai đoạn cấp tính, hầu hết các trường hợp tử vong có liên quan đến các bệnh nền như ung thư. Dự đoán tiên lượng lâu dài xấu bao gồm nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, ác tính, vị trí CVT sâu, xuất huyết nội sọ, thang điểm hôn mê Glasgow khi nhập viện 37 tuổi và nam giới. Tăng áp lực nội sọ được kiểm soát tại thời điểm chẩn đoán CVT có thể là một yếu tố dự đoán kết cục tốt. CVT tái phát thường không phổ biến, với tỷ lệ từ 2 đến 4%. T/p HCM, tháng 9/2018 Tài liệu lược dịch từ UpToDate 2018 BS Vũ Thị Hương Giang, Cao Phi Phong Đọc thêm Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não, AHA/ASA -2011 Câu hỏi và trả lời Huyết khối Tĩnh mạch Não Hình ảnh huyết khối xoang và tĩnh mạch não Điều trị kháng đông huyết khối xoang tĩnh mạch não-2014

phác đồ điều trị huyết khối tĩnh mạch nội sọ